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Entrevista com Dr. André Brunetto e Dr. Alejandro Arancibia

16 de fevereiro de 2017

O câncer pediátrico representa em torno de 3% do total do número de câncer no Brasil. Devido ao grande impacto que esta doença assume, por ocorrer na tenra idade e por apresentar consequências para a vida adulta, a Integrativa conversou, na sede do Instituto do Câncer Infantil (ICI), com os profissionais médicos que estão à frente de diferentes projetos na instituição. O Dr. Alejandro Arancibia – Especialista em Pediatria, Cancerologia Infantil, Hematologia e Hemoterapia, Doutorando (UFRGS), Coordenador do Protocolo para o Tratamento do Linfoma Hodgkin da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE) e Coordenador Médico do ICI e o Dr. Andre Brunetto, Oncologista e Pesquisador Clínico com Mestrado em Oncologia Básica, Clínica e Radioterapia na Universidade de Londres, especialização em Oncologia Clínica no Royal Marsden Hospital, Londres. Membro colaborador do Centro de Ensino e Pesquisa do Hospital Ernesto Dorneles (HED) e Coordenador Científico do Centro de Pesquisa do Instituto do Câncer. Atua como Oncologista e Coordenador Médico na CliniOnco. Na entrevista, os profissionais abordaram os mais variados aspectos e circunstâncias que envolvem a área informações importantíssimas como a detecção precoce da doença.

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RI – As estimativas do Instituto Nacional do Câncer (Inca) prevê cerca de 12.600 novos casos de câncer em crianças e adolescentes no Brasil para 2016/2017.  Estes dados são condizentes com o panorama mundial do Câncer Infantil?

Dr. Alejandro – Fazendo uma análise global da situação do câncer, estima-se que para 2030, 22 milhões de pessoas terão câncer no mundo. Os dados mostram que de 2008 até 2030 o aumento será de 74% no número de câncer em geral. Isto se deve principalmente a dois fatores: primeiro, as pessoas estão vivendo mais tempo, dando a chance de muitos cânceres próprios da idade avançada, se manifestarem; segundo, a globalização dos costumes, hábitos e estilo de vida, fatores estes que devem ser fortemente considerados.

Sabemos que do total dos números de cânceres registrados, 1 a 3% dos casos são pediátricos. Portanto, as estimativas que temos são baseadas neste percentual. Então, os 12.600 casos estimados representam uma proporção dos casos de câncer no adulto. Infelizmente, não disponibilizamos dados precisos e fidedignos do câncer infanto-juvenil.

A dificuldade em contar com estes números torna o trabalho de prevenção, orientação e pesquisa mais difícil neste setor. O Instituto do Câncer Infantil (ICI), em parceria com outras instituições, e em busca de melhores e mais informações, está coordenando um trabalho de levantamento de dados na área da oncologia pediátrica, principalmente nos serviços do SUS, no Rio Grande do Sul. São estas iniciativas que poderão melhorar os dados a respeito da doença e população acometida.

 

RI – Ao contrário do adulto, o estilo de vida e risco ambientais não são diretamente atribuídos como fatores causais para o câncer infantil. É possível definir fatores predisponentes para este tipo de câncer?

Dr. Alejandro – Diante deste quadro, o que posso dizer é que não existem fatores predeterminados, mas podem existir alguns fatores específicos ou regionais. Por exemplo, na África apresenta-se o maior número de Linfoma de Hodking o que tem uma íntima relação do o vírus Epstein Baar. O HIV também tem uma relação com o Linfoma. No passado, quando ainda se desconhecia a infecção pelo vírus passado de mãe para filho, só se descobria esta infecção quando se diagnosticava um linfoma na adolescência ou na juventude. Hoje, esta relação diminuiu em função da detecção do vírus já no pré-natal. Nos casos das Leucemias, sabemos que as mães expostas à radiações apresentam 1,5 vezes mais chances da criança ter a doença do que aquelas que não foram expostas. Uma das consequências da Bomba de Hiroshima e Nagasaki foi justamente os muitos casos de leucemias que surgiram no país a partir deste episódio.

As causas, no entanto, são hipóteses. A interferência genética ocorre para alguns tumores em particular, mas, para a maioria deles, este fator não está envolvido. No caso dos Tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) existe uma particularidade curiosa. No passado se fazia radioterapia profilática (preventiva) a todas as crianças com leucemia, pois ela poderia se “esconder” no SNC e vir a se manifestar novamente.  O que se observou mais tarde foi o aparecimento de Tumor na cabeça em consequência desta irradiação. Neste caso, o próprio tratamento foi o causador deste novo tumor. Em se tratando do mundo infantil, é preciso ainda muito mais estudos e pesquisas para se ter mais clareza sobre o que leva uma criança a ter câncer. Não há um fator ambiental bem identificado que possa ser causador da doença e motivo de campanhas de prevenção primária, como é o caso, o tabagismo no adulto.

 

RI – Atualmente, as campanhas e mobilização na área da saúde se detêm muito na prevenção e diagnóstico precoce do câncer. Isto também vale para o câncer infantil?

Dr. Alejandro – Na verdade, não se tem profilaxia (prevenção) primária para câncer na criança. Hoje o nosso papel é educar. Podemos, porém, fazer profilaxia primária em crianças e adolescentes para prevenir o desenvolvimento do câncer quando estes indivíduos forem adultos. As campanhas detêm-se mais em alertar e orientar para ações simples como alimentar saudavelmente nossos filhos, estimular o consumo de frutas e verduras, não exagerar no açúcar e no sal, não fumar na frente de crianças (crianças costumam copiar as atitudes dos pais), restringir televisão e uso dos computadores, estimular atividades físicas, orientar sobre sexo seguro (uso de preservativos) e manter as vacinas em dia, entre outras, além de preparar as equipes para identificar precocemente sinais e sintomas do câncer.

No entanto, temos que considerar três fatores que irão influenciar no diagnóstico precoce: a) As características do tumor (tipo, localização e velocidade de crescimento). As manifestações das doenças são diferentes de um tipo de tumor para o outro. A maioria dos sinais e sintomas que as crianças com câncer apresentam é comum a outras doenças pediátricas mais prevalentes. Desta maneira, só faz o diagnóstico de câncer precocemente quem pensa em câncer, ou seja, o profissional que tem um olhar direcionado para os sintomas específicos. b) As características do paciente e da família – as questões sócio culturais da família, bem como a idade da criança, são fatores relevantes nesta questão. A presença e atenção dos pais no desenvolvimento e hábitos da criança podem fazer toda a diferença quando surgir algum tipo de alteração em seu corpo. A idade é importante não só pelo tipo de tumor, mas também quanto à percepção das alterações no corpo. c) O Sistema de Saúde – a disponibilidade de recursos, distância até aos centros especializados, a agilidade no atendimento e equipe preparada são as características que determinam o quanto o sistema de saúde é capaz de fazer a diferença na vida de uma criança com câncer. A legislação prevê que após o diagnóstico confirmado de câncer todas as pessoas devem iniciar o tratamento no máximo até 60 dias. O que a lei não contempla é o tempo na realização do diagnóstico. Então, a base de tudo é a informação para toda a rede que atende estas crianças. Divulgar, divulgar e divulgar. Não há de se ter medo do diagnóstico porque hoje sabemos que o câncer ele tem cura, especialmente se for realizado de forma precoce.

Dr. André  – Podemos dizer, de forma geral, que quanto mais cedo for diagnosticada uma doença, maior é a chance de cura e isso vale tanto para os adultos quanto para as crianças. Então, é neste momento que o acesso aos centros especializados e estruturados, o preparo da equipe, o sistema de informação, a família e as características da própria doença irão contribuir para a eficácia do tratamento e cura ou sobrevida do paciente. Nos Estados Unidos, país que dispõe de condições ótimas para o manejo dos tumores na infância, as taxas gerais de cura variam entre 70% a 80%. No Brasil, os dados demostram que, as crianças e adolescentes tratados nos principais centros de referência do país têm índices semelhantes aos países desenvolvidos. No entanto, à medida que um paciente é tratado em centros que não tem essa expertise de tratamentos, o impacto é grande e a taxa de cura fica em torno de 30% a 40%. A profilaxia na criança é basicamente secundária, ou seja, se procura diagnosticar e intervir no curso da doença o mais breve possível.

 

RI – Existem diferenças na abordagem terapêutica para o adulto e para o adolescente?

Dr. Alejandro –  Com certeza. Hoje já está demonstrado que a sobrevida do adolescente é muito melhor para as mesmas doenças, quando ele é tratado por pediatras dentro de protocolos pediátricos do que por especialistas que tratam o adulto, mesmo que estes estejam utilizando protocolos pediátricos.  É ideal que paciente até 19 anos de idade, seja tratado por especialista, médicos que se especializam em crianças e adolescentes.

Dr. André – Eu diria que a instituição em que o adulto faz o tratamento tem pouco impacto no resultado final, já para a criança ou o adolescente, isto faz toda a diferença. Eles precisam de prioridade em todos os serviços de suporte e apoio, então quando se dispõem de uma infraestrutura adequada, as intercorrências podem ser imediatamente atendidas. E isso conta muito, pois atrasar ou adiar ciclos do tratamento, devido infecções ou qualquer alteração no quadro clínico ou social, tem um impacto negativo no resultado final. Além disso, os protocolos pediátricos são muito mais intensos em termos de toxicidades. Há combinação de diferentes quimioterapias, às vezes 2, 3, 4… e são tratamentos intensivos que devem ser feitos, frequentemente, dentro de um hospital.  Em função das características do tumor pediátrico, o qual cresce mais rapidamente e é mais agressivo, se expõe o paciente a um maior risco de toxicidade considerando que a chance de cura que se tem é muito grande. Apesar disso, a criança tolera melhor protocolos intensos de quimioterapia quando comparado ao adulto, pois seu organismo dispõe de uma capacidade de recuperação mais rápida.

 

RI- Que fatores são determinantes no sucesso do tratamento do câncer infanto-juvenil?

Dr. Alejandro – Posso dizer que tratar em centro especializado é o principal fator. O segundo ponto é tratar seguindo protocolos de tratamento (isto quer dizer, seguir passos, tipo de medicamento, doses, intervalos das aplicações que já foram estudadas e definidas como padrão, por algum centro de pesquisa ou prática clínica). Um estudo bem documentado no município de Santa Maria, realizado entre 1980 e 2012, constatou exatamente isso que estamos falando. A sobrevida de pacientes com leucemia tratados dentro dos protocolos específicos chega a 50%, caindo para 30% quando tratados fora destes protocolos. Isso é fundamental. A estrutura e a equipe envolvida são pontos muito importantes também. Desde o médico, a enfermeira, o psicólogo, assistente social… todo o pessoal que trabalha nesta área, tem que ter, digamos, expertise em tratar crianças. O problema não é só clínico, ele é social. Tem a ver com a família, com o trabalho do pai e da mãe, com o deslocamento, com a distância da cidade de origem, etc. Esta complexidade social exige que tudo seja diferenciado e especialmente planejado para esta assistência.

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RI- O tratamento para o câncer infantil pode acarretar em riscos e/ou consequências para a saúde na idade adulta. O que se estás fazendo para evitar ou minimizar estes riscos?

Dr. Alejandro – Diferentemente do adulto em que grande parte dos tratamentos é paliativo, devido ao estágio avançado que normalmente são diagnosticados, em criança a gente fala de cura. Antigamente, era curar a todo custo. Hoje é curar ao menor custo. Por quê? Porque mais crianças ficam vivas e elas devem ter uma vida de pelo menos mais 50, 60 anos com o menor número de complicações possíveis, ou seja, menos efeitos deletérios a sua saúde e melhor qualidade de vida. Acho que o ponto principal que ajuda a sobrevida do paciente é ajustar a quimioterapia aos grupos de risco. Por exemplo, no passado tratávamos todas as leucemias de forma igual. Hoje se trata a leucemia que cada criança tem, personificando o tratamento. Uma criança não tem necessidade de ter a mesma exposição tóxica que uma outra criança tem, pois as características da doença podem ser diferentes.  Acredito que evoluímos no sentido de conhecer melhor a doença e identificar mais  brevemente a resposta ao tratamento, possibilitando ajustar o protocolo  conforme a evolução da doença. Portanto, deve ser acompanhado caso a caso. Na radioterapia usada para os tumores do SNC, seus efeitos podem aparecer 10 a 15 anos após. Estes efeitos podem ir desde problemas cognitivos, de crescimento e desenvolvimento, até um novo tumor. Então, hoje se aplica muito menos esta modalidade de tratamento. Em resumo, queremos que ela fique curada de forma completa. Considero de extrema relevância o conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS) que define a saúde como o bem-estar físico-psíquico-social. Então, uma criança tem que ficar curada nestes três aspectos. Para a vida! A criança não pode se aposentar.  Antigamente, crianças com 18 anos que tiveram um tumor aos 3 anos se aposentavam e não faziam mais nada. Isso não é curar pela definição da OMS. Então, se a gente vai curar as crianças, tem que fazer de forma completa, precisamos pensar em todos os impactos que a doença vai causar na vida delas. Nos casos em que a doença progride e não há possibilidade de cura, temos que pensar em qualidade de vida.

 

RI – Sabemos que a cura das doenças depende de muita pesquisa e investimento. Como são os investimentos para a descoberta de novos tratamentos para o câncer infanto-juvenil?

Dr. Alejandro – Esbarramos numa realidade não muito animadora que é o investimento reduzido da indústria farmacêutica em protocolo de pesquisas específicas para a o câncer infantil. Esta patologia representa de 1% a 3% de todos os tumores. Os investimentos recaem primeiramente para câncer do adulto que representa um percentual bem mais significativo. As terapias-alvo, por exemplo, que já é amplamente utilizada em adultos, na criança se utiliza para alguns casos de Leucemia, Linfoma e um que outro tumor do SNC.

Dr. André – Esta dificuldade em pesquisa infanto-juvenil é encontrada em todo mundo. No entanto, os esforços na área pediátrica estão se intensificando e vários projetos já são elaborados em cooperação com a iniciativa privada e comunidades. O Instituto do Câncer Infantil (ICI), há muito tempo, se mobiliza para preencher esta lacuna. O investimento em pesquisa com o apoio da comunidade e organizações nacionais e internacionais vem permitindo o desenvolvimento e aperfeiçoamento técnico-cientifico. Mesmo diante de tamanha dificuldade, temos o propósito de contribuir para a melhoria na busca por novos tratamentos e a chance de cura para uma patologia que já representa a primeira causa de morte, por doença no Brasil nesta faixa etária. Recentemente inaugurado na instituição, o Centro de Pesquisa Rafael Accordi, tem como objetivo investir e melhorar o conhecimento das alterações genéticas relacionadas à evolução do câncer infantil e possibilitar novas estratégias de combate à doença. Neste sentido, podemos destacar os principais tipos de pesquisa que são realizadas no ICI: Pesquisa Celular e Molecular – busca de novos tratamentos (mais inteligente e menos tóxicos) a partir do conhecimento da biologia tumoral (característica celular do tumor); Pesquisa Clínica e Epidemiológica – avalia o impacto de novos tratamentos cirúrgicos, radioterápicos ou quimioterápicos no câncer infanto-juvenil e desenvolve ações multidisciplinares a fim de determinar a endemicidade deste tipo de câncer e traçar o perfil socioeconômico e demográfico da população; Bioinformática –  combina o conhecimento da biologia, ciência da computação, informática e matemática/estatística. O desenvolvimento de softwares específicos possibilita identificar genes relacionados ao câncer, novos alvos terapêuticos, organizar e relacionar toda a informação biológica em rede.

 

RI – Em sua experiência, como oncologista pediátrico, como avalia o enfrentamento da criança e do adolescente diante do câncer?  Existe diferença de comportamento?

Dr. Alejandro – Eu diria que é diferente. Você observa duas maneiras de encarar o problema, ou seja, a visão da criança e do adolescente. A criança só não quer sentir dor. Ela não vai lidar com frustrações, família, futuro, planos… A doença em si, não preocupa a criança. Ela tem um único propósito, quer brincar, ser feliz e só. Se ela estiver realizando a quimioterapia e não estiver sentindo dor, vai levar numa boa. A preocupação com a estética é bastante relativa, se o adulto ao seu lado não valorizar em demasia este aspecto, ela também não irá e ficará bem mesmo sem o cabelo ou com alguma amputação em decorrência da doença. Em geral, o tratamento é encarado de uma forma tranquila. Mas é claro que para a criança ser feliz, mesmo nesta situação, exige que a estrutura e a equipe possam oferecer o melhor para cada um conforme a sua idade. Com o adolescente é bem mais complicado, porque ele já tem uma vida social, começa a fazer planos, pensar no futuro. As alterações do corpo e os desejos começam a aparecer, a autoestima ocupa um importante lugar em sua vida, é uma fase dos primeiros namorados, etc. Aí o tratamento vem e lhe tira a liberdade, o cabelo, um membro, lhe afasta dos amigos e das festas. Aparecem as feridas na boca, o cansaço a indisposição. Seu principal compromisso passa a ser com o hospital e tudo o que ele representa. Então, posso dizer que são dois mundos peculiares e com maneiras diferentes de encarar.  Para tudo isso, tem que ter uma base e a familiar é fundamental, assim como as instituições de saúde.

 

RI – O Instituto do Câncer Infantil, em Porto Alegre, fundado há 25 anos é referência na assistência de crianças e adolescentes com câncer. De que maneira o Instituto realiza esta assistência?

Dr. André – O leque de ações do Instituto é bastante ampla, seja prestando assistência diretamente aos pacientes e familiares, bem como levando informações à comunidade em geral. O propósito maior da instituição é aumentar os índices de cura da doença e qualidade de vida dos pacientes. Os anos de experiência nos mostram o quanto o apoio e suporte multidisciplinar durante a fase de tratamento fazem a diferença nos resultados, principalmente, através da estruturação de programas e projetos que o instituto atua desde o diagnóstico precoce até o acompanhamento nas diferentes fases do tratamento. Compreendendo a delicadeza do processo de adoecimento e cura pelo qual passam estes pacientes, procuramos de todas as maneiras preservar ao máximo a integridade da infância e tornar este período o menos traumático possível. Com este propósito, o Núcleo de Apoio ao Paciente (NAP) do ICI disponibiliza serviços complementares dando suporte pedagógico, psicológico, terapia ocupacional, recreação, atendimentos de odontologia, fisioterapia, tudo o que os pacientes precisam. É oferecido suporte também a grupos de mães com atendimento psicológico e oficinas diversas. As famílias recebem auxílio como cesta básica de alimentação, vestuários e calçados, se necessário.

O diagnóstico precoce do câncer infantil é de fundamental importância quando estabelecemos metas de cura para esta população e sabemos que não é um caminho fácil em função das várias dificuldades encontradas em nosso sistema de saúde. O Programa Diagnóstico Precoce realizado em parceria com o Instituto Ronald McDonald tem como uma de suas metas preparar profissionais da saúde através de palestras e cursos, para que eles estejam atentos aos sinais e sintomas quando forem atender uma criança e encaminhar em tempo hábil para especialistas. As informações se estendem também à comunidade, pois são as pessoas mais próximas ao convívio da criança que poderão identificar um sintoma importante. Destaco o Centro de Pesquisa Clínica, já mencionado nesta entrevista, está sendo o carro chefe do programa de inovação e tecnologia do ICI na busca de novos alvos e medicamentos que irão aumentar as chances de cura dos pacientes. Gostaria de salientar um ponto importantíssimo que faz toda a diferença para a efetivação destes programas e ações.  A contribuição e participação da comunidade, de empresas e do voluntariado. Os esforços somados representama chance de vida para milhares de crianças e adolescentes!

 

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